（以下简称《实施细则》）将于4月1日起正式施行。《实施细则》共五章46条，进一步细化监管标准、明确法律责任、完善协同机制，为医保基金监管提供更强操作性法律依据。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）实施五年来，监管工作成效显著。国家医保局党组成员、副局长黄华波介绍，各级医保部门累计追回医保基金超1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。但监管工作仍面临一些挑战：改革带来的新情况新命题需要回应，执法实践中面临的问题和困难有待解决。
而此次《实施细则》的出台，旨在打通《条例》落地“最后一公里”，将框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，重点厘清监管职责、协议管理、信用管理、违法认定、行刑衔接及首违慎罚、轻违不罚等关键内容，让打击欺诈骗保“更有依据”。
在近日举行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》新闻发布会上，干货满满。新规究竟“细”在哪里？又将如何影响你我？快跟着“中国医疗保险”一起来看看吧——
欺诈骗保认定更有标准
明确“主观故意”，细化骗保行为的具体情形
《实施细则》重点打击以 “车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保的问题，《实施细则》第二十五条、第二十八条、第三十二条第二项对 定点医药机构、个人欺诈骗保行为进行了明确的规定。
国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，通过提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助、门诊慢特病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。将本人医保凭证长期交由他人使用并获利，或明知他人骗保仍参与其组织的活动并接受财物、减免费用，均可认定为骗保行为。
在欺诈骗保案中，主观故意难以界定，也是医保基金监管的突出的难题。这既涉及到监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障， 实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则做了明确规定。
一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。根据《行政处罚法》和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。除非行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。
二是细化骗保行为的具体情形，设定违法客观行为禁区。除了主观故意的推定规则，实施细则还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。据介绍，这些客观行为可直接认定欺诈骗保，并且不适用推定规则中的证明除外豁免。
回流药与倒卖药品打击更有抓手
药品追溯码成为执法取证重要依据
《实施细则》对倒卖回流药问题作出全链条、全覆盖规制，明确定点医药机构、职业药贩、参保人员三类主体的违法边界，让打击回流药更有法律依据。
针对定点医药机构，《实施细则》明确，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保；定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或虚假就医购药仍提供协助，可以认定为欺诈骗保。例如，医生无合理依据为持多张医保凭证的就医人员开药，属于协助他人冒名或者虚假就医购药。
针对药贩子等职业骗保人员，个人长期、多次向不特定对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。
针对参保人员，将医保已支付的药品、耗材、医疗服务项目等转卖牟利，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。或在享受待遇期间，超合理用量、范围购买药品、医用耗材、医疗服务项目后转卖的，可以认定存在以骗保为目的。
《实施细则》也明确药品追溯码可作为医保部门执法取证的依据。国家医保局数据显示，截至2025年12月24日，国家医保信息平台已归集药品追溯码1103.69亿条，覆盖全国31个省份及新疆生产建设兵团，接入99%的定点医药机构和3538家药品耗材生产流通企业，全链条追溯网全面成型。与此同时，《2025年医疗保障事业发展统计快报》显示，2025年国家医保局利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。药品追溯码在打击欺诈骗保、守护人民群众的“救命钱”上发挥了重要作用。
DRG/DIP 违法查处更有依据
不断织密监管网
医保支付方式改革持续深化、不断彰显成效，患者的医疗费用负担减轻，就医便捷性不断提高，医疗机构运营向精细化转变，医保基金使用效能持续提升。随着支付方式改革的深化，对基金使用的监管提出了更高、更全面的要求。
国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉在发布会上指出，为解决DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，《实施细则》及时在法律制度层面作出了回应，解决了长期困扰一线执法人员的技术难题。
一是明确行为性质认定。《实施细则》规定，在按病种付费下，采取高套或者低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为《条例》第三十八条第七项规定的“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。这为查处此类违规行为提供了明确的定性依据。
二是提供科学基金损失的认定。针对违规金额是否算作损失、损失如何计算的问题，《实施细则》结合实践经验，专门提供了三种计算方式供各地认定：一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂情形。三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理空间。这些精准而科学的计算方式，充分尊重DRG/DIP付费的运行逻辑，解决执法实践中“损失难量化”的难题，为监管部门查处此类案件提供了法律依据。
三是规范基金损失时点认定。对定点医药机构和参保人个人造成医保基金损失的时点予以了明确规范。定点医药机构以“申报+拨付”双重行为来确定基金损失时点；个人则区分联网结算和手工报销两种情况：个人联网结算以经办机构向定点医药机构反馈医保基金应当支付金额、个人完成结算时为损失时点；个人手工报销则以经办机构支付医保基金给个人时为损失时点。
四是细化基金损失总额计算方法。明确了医保基金损失总额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失而后加总计算；经充分调查基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式来计算。这既体现了行政处罚法“以事实为依据”的基本原则，又充分尊重了医保基金损失计算的多元性和复杂性，平衡了行政相对人的权益和行政执法效率。
宽严相济执法更有尺度
明确“首违慎罚”与“轻微不罚”
医保基金监管并非一味追求“严罚”，而是要坚持“宽严相济、标本兼治”。《实施细则》根据行政处罚法的原则，结合医保工作实际，细化了行政处罚的裁量基准，明确了“轻微不罚”和“首违慎罚”的具体标准，让执法既有力度又有温度。
顾荣介绍，《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。这包括没有造成基金损失，或者造成损失较小且已及时主动退回的情形。
第四十条则规定了“初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚”。例如，一家定点医疗机构初次实施一般违法违规行为，造成的基金损失较小，且已通过自查自纠主动退回，未造成恶劣社会影响，监管部门可以不进行行政处罚，而仅通过协议处理。
但“宽”并非无底线。对于两年内曾因同一性质问题被处理过的机构，若再次违法，则不再适用“首违慎罚”，必须严肃查处。这种分类处置的方式，既给了守法意识淡薄但危害不大的机构改正机会，又对屡教不改者形成了有力震慑。
定点机构退出监管更有防线
堵死“带病离场”漏洞
在监管实践中，曾出现过定点医药机构在面临调查时，企图通过主动申请解除服务协议或不续签协议的方式，“金蝉脱壳”以规避行政处罚的情况。这种“带病离场”的行为，严重损害了法律的严肃性。
为堵住这一监管漏洞，《实施细则》第十二条设立了“退出检查机制”。根据规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
对此，国家医保局医保中心主任樊卫东介绍，《细则》明确建立“核查前置”机制，视情况对申请退出协议的医药机构进行全面检查，防止“带病离场”。
不难发现，这一机制确保了医保基金监管的闭环管理，让企图通过“跑路”来逃避法律责任的机构无处遁形，维护了医保基金监管的权威性。
智能监管落地更有支撑
构建“三道防线”，赋能“治未病”
面对海量的医保结算数据，传统的“人海战术”已难以为继。《实施细则》明确提出要健全事前、事中、事后相结合的智能监管体系，为技术赋能监管提供了法律背书。
据介绍，目前医保部门已构建起“三道防线”，包括：
事前提醒（医药机构端），将监管触角前移。医保部门建设了事前智能提醒系统，免费供定点医疗机构接入。医务人员在诊疗开方时，若出现违规行为，系统会实时弹窗提醒、预警甚至拦截。这被形象地称为“治未病”。
事中审核（经办端），在费用结算环节，利用大数据模型进行实时审核，及时发现异常数据。
事后监管（行政端），针对已发生的违规行为进行大数据筛查和飞行检查。
值得关注的是，国家医保局已公开出版了包含近25万条规则的智能监管知识库，并将药品和项目的编码附在电子光盘中，方便医疗机构直接嵌入HIS系统。这种“规则库+知识库”的建设，不仅提高了监管效率，也通过技术手段规范了医疗服务行为，实现了从“事后查账”向“全过程管控”的转变。
《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》的施行，是医保法治建设进程中的一座里程碑。它通过明确标准、填补空白、细化规则，不仅让监管者“手中有剑”，也让守法者“心中有数”。在“六更”举措的支撑下，我国医保基金监管将更加精准、高效、规范，切实守护好人民群众的每一分“保命钱”，推动医疗保障制度健康可持续发展。
作者 | 七月 乔乔
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 徐冰冰 刘新雨
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